編者按
近一半的中國人不敢踏進(jìn)醫(yī)院大門。如同等待戈多，20余年醫(yī)療市場化體制改革，始終沒能為中國醫(yī)療體制改革找到一帖良藥。國務(wù)院研究機(jī)構(gòu)稱“中國醫(yī)改不成功”的聲音，如一石激起千層浪，積累多年的困惑，不滿，顧慮，憤怒，要求進(jìn)一步變革的聲音在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)迸發(fā)。向左？還是向右？市場主導(dǎo)？還是
政府統(tǒng)籌？去意徘徊間，本報(bào)特派記者分赴各地，深入調(diào)查公立、民營醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心在上輪改革中的得失與最新動(dòng)態(tài)，作出系列報(bào)道。
本報(bào)記者邢少文發(fā)自廣州
“政府沒有什么投入，怎么來考核？”廖新波一邊接受記者的采訪，一邊端詳著設(shè)計(jì)公司送過來的設(shè)計(jì)圖板。
廖新波是廣東省衛(wèi)生廳副廳長，設(shè)計(jì)的圖板是即將興建的廣東省第二人民醫(yī)院新醫(yī)院大樓。根據(jù)設(shè)計(jì)，大樓占地面積達(dá)三萬多平方米，地下停車場擁有72個(gè)停車位，住院部擁有700多張病床。
“廖副廳長的意見的確代表了大多數(shù)�！北本┐髮W(xué)公共衛(wèi)生管理學(xué)院教授李文對記者說。李文所在的單位正在為有關(guān)部門制訂一個(gè)醫(yī)院財(cái)政投入考核體系，這個(gè)體系有望成為即將啟動(dòng)的醫(yī)改的一部分“但目前很多問題還不明確，這個(gè)體系的研究還沒能形成報(bào)告的形式�！�
這個(gè)8月，一場關(guān)于“市場化醫(yī)改失敗”的討論空前喧囂，呼喚政府加大財(cái)政投入的聲音空前高漲。
“政府投入投在哪個(gè)環(huán)節(jié)？投入之后如何保證公平與效率的實(shí)現(xiàn)？這的確需要一個(gè)考評和衡量體系。”李文說。
無投入何來考核？
“你說現(xiàn)在的公立醫(yī)院，是政府辦的醫(yī)院嗎？”廣東省一位三甲醫(yī)院院長反問記者。
他所在的這家醫(yī)院一年可以獲取將近1000萬元財(cái)政補(bǔ)貼，約占醫(yī)院每年總支出的10%，同時(shí)，每年還可以獲得市醫(yī)保中心近100萬元的醫(yī)保獎(jiǎng)勵(lì)(相當(dāng)于純利潤)。
然而，即使是這樣，他仍不感到滿意，按他的理解，既然是承擔(dān)公共醫(yī)療職能的公立醫(yī)院，就應(yīng)該主要由政府來投資，“問題是目前政府投入了多少？”
根據(jù)衛(wèi)生部2004年的統(tǒng)計(jì)，我國衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例是1.6%~1.7%。政府補(bǔ)貼所占比重從1983年的24%，降到了2002年的8%。在這部分財(cái)政支出中，70%用在城市，30%用在農(nóng)村。
隨著財(cái)政投入的逐年減少，公立醫(yī)院反映“虧損”的情況越來越多。
按照廣東省衛(wèi)生廳2003年的統(tǒng)計(jì)，全省2094家醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入388億元，總支出370.4億元，其中，財(cái)政專項(xiàng)支出10.4億元，占總支出的2.8%；收支節(jié)余17.6億元，其中，財(cái)政專項(xiàng)結(jié)余0.2億元；醫(yī)療虧損16.
4億元。2001~2003年，3年醫(yī)療收支年平均虧損14.3億元。
隨著公立醫(yī)院從全額補(bǔ)貼轉(zhuǎn)變?yōu)椴铑~補(bǔ)貼，政府對醫(yī)院的管理體制也走向了“所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離”，這種制度設(shè)計(jì)實(shí)際上是參考了國有企業(yè)的機(jī)制。
也就是在這種情況之下，便出現(xiàn)國務(wù)院發(fā)展研究中心醫(yī)改報(bào)告所批駁的“以經(jīng)濟(jì)效益為目標(biāo)，是對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律的違背”。也是衛(wèi)生部部長高強(qiáng)痛斥一些醫(yī)院“唯利是圖，見利忘義”的原因所在。
“政府對公立醫(yī)院的考核一是看醫(yī)療服務(wù)的覆蓋人群，二是看公平性。但是在政府投入缺位的情況下，卻很難去考核它�！绷涡虏ㄕJ(rèn)為。
“醫(yī)院本身是實(shí)現(xiàn)不了社會(huì)效益的，而是通過政府來實(shí)現(xiàn)。如果醫(yī)院不是政府的，那他只有受利潤的驅(qū)動(dòng)，錢從何處來？當(dāng)然只能從患者身上來。至于他體不體現(xiàn)社會(huì)效益，那是醫(yī)院管理者的良心問題�！绷涡虏ㄕf。
深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，國家財(cái)政投入占80%，醫(yī)院本身投入占20%。政府的要求是醫(yī)院發(fā)展要覆蓋全區(qū)20多萬人的醫(yī)療服務(wù)，“特別是要為貧困人群提供方便的醫(yī)療服務(wù)”。中山大學(xué)公共管理學(xué)院教授梁浩給記者舉例，梁曾對省內(nèi)醫(yī)院進(jìn)行過兩年的調(diào)研。
于是，政府該不該對公立醫(yī)院考核，以什么標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，似乎成了一個(gè)問題。
正方：醫(yī)院建設(shè)是最大補(bǔ)貼
“雖然財(cái)政投入的確不夠，但每年8%的投入比例也是一筆不小的數(shù)額，這些投入本身就是為了在一定程度上能夠保證公平性，如果這種投入體現(xiàn)不出公平和效率，再多的投入又有什么意義？”北大公共衛(wèi)生管理學(xué)院教授周子君認(rèn)為。
比如，為迎接2008年奧運(yùn)，北京市政府計(jì)劃建設(shè)XX國際醫(yī)院，一期工程規(guī)劃是建立一個(gè)綜合醫(yī)院，占地15萬平方米，計(jì)劃投資18億元，二期工程準(zhǔn)備建立一個(gè)專科醫(yī)院，計(jì)劃投資14億元�？偨ㄔO(shè)面積占地1000畝，總投資32億元，2008年建成運(yùn)營。
“32億元，這不幾乎全是財(cái)政投資嗎？建來做什么？財(cái)政投入效應(yīng)如何體現(xiàn)？”梁浩才問。
2002年，廣州大學(xué)城規(guī)劃建設(shè)，當(dāng)時(shí)，由廣東省某領(lǐng)導(dǎo)提議，在大學(xué)城旁邊辦一個(gè)中醫(yī)院，耗資幾億元。這一提議當(dāng)時(shí)在醫(yī)療界有諸多反對意見：一，大學(xué)生上醫(yī)院的幾率、大學(xué)生的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力是否足夠支撐一個(gè)大醫(yī)院的運(yùn)營？二，中醫(yī)院一般的患者多為中老年人，而大學(xué)城的教師基本上都居住在廣州市區(qū)，醫(yī)院滿足了哪方面的醫(yī)療需求？然而，該醫(yī)院仍然照常開工，基本建成。
“在高端醫(yī)療領(lǐng)域的這種財(cái)政投資，是既無公平性，也無效率的一種體現(xiàn)”。周子君認(rèn)為。
除了基建，“政府辦醫(yī)院”的政策扶持還體現(xiàn)在公立醫(yī)院不用繳稅，有15%的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的收入，這都是政府另一種形式的投入。
“很多時(shí)候醫(yī)院辦得不好，管理得不好，患者意見強(qiáng)烈，反而將責(zé)任全部推到政府部門身上，認(rèn)為是政府部門錢投得不夠�！绷汉撇耪f。
事實(shí)上，從目前國家財(cái)政投入的體系來看，不論是投入方向，還是投入后的約束，并無具體機(jī)制論證。
“要改變目前政府投入的機(jī)制，如果政府投入最終沒有落實(shí)在消費(fèi)者的實(shí)惠上，那就證明這種投入是無效率的，蓋一座豪華的醫(yī)院大樓，這樣的政府投資與增加醫(yī)生補(bǔ)貼或者增加低收入人群醫(yī)療補(bǔ)貼哪個(gè)更有利？”周子君認(rèn)為。
如何考核？
“按照約束與激勵(lì)相結(jié)合的原則，一般來說，政府對醫(yī)院的考核主要分公共職能考核、經(jīng)濟(jì)考核和人事考核。在這其中，公共職能考核應(yīng)該放在第一位�！崩钗恼J(rèn)為。
同時(shí)，按照目前所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)相分離的狀態(tài)，應(yīng)對醫(yī)院設(shè)定不同的經(jīng)營目標(biāo)和功能要求，在內(nèi)部管理上，也需要進(jìn)行績效考核。
但對于考核體系的制定者來說，目前最大的困惑是拿什么來作為考核標(biāo)準(zhǔn)？
“目前對醫(yī)院的定位缺乏一個(gè)完整的共識(shí)，是一個(gè)企業(yè)？一個(gè)公共職能機(jī)構(gòu)？這決定了其以經(jīng)濟(jì)效益考核為主還是以社會(huì)效益考核為主。企業(yè)就是為了掙錢，公共職能機(jī)構(gòu)就是人人能看得起病。”中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科主任廖曉星對記者說。
再者，拿什么來衡量好壞？“是收入從去年的5個(gè)億增加到現(xiàn)在的6個(gè)億？床位從去年的200張?jiān)黾拥浇衲甑?00張？又進(jìn)了多少臺(tái)先進(jìn)設(shè)備？還是收費(fèi)越低越好？這涉及到醫(yī)院的定位問題。”
在非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定義中，是指為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立運(yùn)營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營利為目的，其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)際運(yùn)營中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展。事實(shí)上，長期以來，醫(yī)療領(lǐng)域就一直存在所謂“非營利性醫(yī)院盈利，營利性醫(yī)院不盈利”的說法。
“我和他們(指公立醫(yī)院院長)不同，集團(tuán)對我的考核主要是經(jīng)濟(jì)效益考核，但他們的任命是行政式任命，只要在任內(nèi)(一般為四年一屆，可以連任兩屆)不出亂子，不貪污腐敗、不出現(xiàn)重大事故，就算仕途走得好的了。”民營醫(yī)院有長安醫(yī)院院長郭炳立如此比較民營醫(yī)院與公立醫(yī)院“院長負(fù)責(zé)制”的差別。
除了定位不清晰，目前醫(yī)院管理上的條塊分割也是影響醫(yī)院考評體系的另一個(gè)主要原因�！氨热玑t(yī)院盲目擴(kuò)張所造成的醫(yī)療資源浪費(fèi)，醫(yī)療規(guī)劃、投入分布上的重復(fù)、互相攀比等。”廖曉星說。
比如，大學(xué)附屬的醫(yī)院歸教育部管，省級醫(yī)院歸省衛(wèi)生廳管、市級醫(yī)院屬市衛(wèi)生局管，此外，交通醫(yī)院、銀行醫(yī)院，各歸交通系統(tǒng)、銀行系統(tǒng)等，號稱“八路大軍”。各系統(tǒng)之內(nèi)各自進(jìn)行財(cái)政撥款申請、有各自的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，各自的人事任命。建立統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)和體系首先就將遭遇這種條塊分割壁壘。
