一顧客在做美容護膚
記者 鄒蘭
違規(guī)騙取醫(yī)療保險金是困擾全國醫(yī)保基金管理的難題。日前天津市醫(yī)保誠信體系建設(shè)全面啟動：220家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、
289萬參保個人將全部被納入誠信管理體系。
在醫(yī)療行業(yè)自律、部門監(jiān)管、社會監(jiān)督都不能從根本上解決問題的情況下，這一新的機制能否保證醫(yī)�；鹩迷谥尾【热说摹暗度小鄙希�
"泡腳美容護膚"也能醫(yī)保報銷?
2004年12月，天津市勞動保障部門接到舉報，該市三級醫(yī)院長征醫(yī)院附設(shè)的美容中心，存在編寫虛假病例、違規(guī)使用醫(yī)保票據(jù)情況。
12月24日，勞動保障部門委托有關(guān)人員化名到這家美容中心暗訪。暗訪人先做了美容護膚，在工作人員介紹下又購買了包括修護潔面乳、袪脂清油乳、修護保濕霜、舒護活泉水等在內(nèi)的法國產(chǎn)雅漾化妝品一套，共花費800多元。交費時順利開到了蓋有長征醫(yī)院專用章的醫(yī)保專用票據(jù)。
此后，暗訪人又在這個美容中心做了泡腳和按摩，所花400多元也同樣被開成寫有“紫外線負離子噴霧治療”、“治療附帶藥”、“穴位拔罐治療”等醫(yī)保治療項目的醫(yī)保票據(jù)。
天津市勞動保障部門有關(guān)人士表示，他們曾查處有家醫(yī)院違規(guī)倒賣醫(yī)保發(fā)票達26萬張的案件。這些竊取“公共資源”的行為嚴重影響了醫(yī)�；鸢踩�，致使2004年天津市醫(yī)�；鹬С霎惓Ｔ鲩L，年底收支相抵缺口達1．74億元。
違規(guī)騙�；臃隆♂t(yī)�；饘以庑Q食
今年78歲的安徽省二建公司退休職工董某，因左腿常感疼痛住進合肥市某醫(yī)院準備手術(shù)。從6月7日起的一個月時間里，病人根本沒離開病房，醫(yī)院卻先后讓董某和他同樣享受醫(yī)保的妻子辦了3次住院手續(xù)。
安徽省醫(yī)保基金管理部門分析認為，這家醫(yī)院通過讓董某分解住院、讓他老伴“掛床住院”的辦法，多侵占了他們夫婦2人次的醫(yī)�；�8588元，而患者先后3次重復(fù)交納了入院門檻費，多付了900元。
一位在天津市某二級醫(yī)院工作、不愿透露姓名的主任醫(yī)師說，類似的違規(guī)操作在各地醫(yī)療機構(gòu)是公開的秘密。
他介紹，醫(yī)保違規(guī)主要有四大類。一類是以藥串藥、以物串藥。醫(yī)保票據(jù)打出的是符合醫(yī)保報銷規(guī)定的藥品，實際病人拿到手的是非醫(yī)保藥品，甚至可以像長征醫(yī)院美容中心一樣開出化妝、保健等其他用品。
第二類是冒名頂替。看病時，醫(yī)生不看醫(yī)保證，按病人要求隨意填寫姓名、性別、年齡，幫病人實現(xiàn)一人參保，全家看病、吃藥的愿望。
第三類是多開貴重藥品、使用高檔醫(yī)療儀器檢查。一般病人住院后，只要說有醫(yī)保，幾種同樣對癥、能達到療效的藥，醫(yī)生肯定開貴的。天津市規(guī)定，半身不遂、糖尿病等病人住院，每月費用不能超過1萬元。好多醫(yī)院收治這類病人，不管病情輕重，住院費用每月肯定花夠1萬元。
第四類是倒賣醫(yī)保發(fā)票。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)保發(fā)票倒賣給非定點醫(yī)院或給沒被列入醫(yī)保范圍的治療項目、科室使用。天津市勞動保障部門介紹，一家被查處的醫(yī)院違規(guī)倒賣醫(yī)保發(fā)票達26萬張。
這還不算，隨著各地醫(yī)�；鸸芾聿块T不斷加強打擊力度，騙保的花樣也不斷翻新。
近日，在黑龍江省哈爾濱市等地，又出現(xiàn)了利用醫(yī)保卡刷卡買藥折價換現(xiàn)金的新辦法。當?shù)匾患颐襟w記者根據(jù)藥販子的指點，在大型醫(yī)藥超市寶豐藥店刷醫(yī)保卡順利地購買了價值126元的藥品，藥販子拿到藥品后果真付給了他100元現(xiàn)金。藥販子告訴他，“串現(xiàn)”收來的藥品一般送往各藥品批發(fā)站，然后由藥品批發(fā)站賣給醫(yī)院、藥店；也有的藥販子直接和藥店聯(lián)系，購藥后再將藥品送回藥店。幾番倒手，醫(yī)�；鹁瓦@樣被“竊走瓜分”。
建立誠信體系的努力
騙保、竊取“公共資源”的行為使醫(yī)�；鹈媾R極大安全隱患。天津市勞動保障部門公布：從2002年到2004年，天津醫(yī)保參保人員發(fā)生的住院費用分別為8．07億元、12．1億元和18．68億元，平均增長幅度達到了52％，是天津ＧＤＰ漲幅的4倍。2003年天津醫(yī)保參保人員與非參保人員的人均住院費用分別為9700元和5100元，參保人員的人均費用遠遠高于非參保人員。2003年前11個月，天津市門診就醫(yī)超過800元的有17萬人次，2004年同期這一人數(shù)達到27萬人次。
為堵住醫(yī)保基金的漏洞，天津市有關(guān)方面加大了行業(yè)自律、社會舉報、部門監(jiān)查力度。從2004年12月24日到2005年1月14日，共有9家醫(yī)院被取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。
天津市勞動保障部門有關(guān)人士表示，違規(guī)騙保是困擾我國醫(yī)保基金管理的難題，各地都沒有成形的好辦法。天津加大打擊力度以來，起到了一定震懾作用。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，違規(guī)騙保屢禁不絕，歸根到底是涉及醫(yī)保的各方誠信缺失。要保證醫(yī)保基金安全運行，必須建立起相應(yīng)的誠信體系。
前不久，天津市勞動保障局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局、物價局聯(lián)合制定下發(fā)了《關(guān)于建立醫(yī)療保險誠信體系的實施意見》，在全國率先著手建立遏止醫(yī)保騙保行為的新型防范機制。
據(jù)介紹，這一誠信體系包括建立定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店誠信制度；建立醫(yī)保誠信醫(yī)院、誠信藥店、誠信醫(yī)保醫(yī)生指標評價體系，量化醫(yī)保醫(yī)療全過程；社保經(jīng)辦部門對醫(yī)保定點醫(yī)院、藥店全部實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控；實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師信譽檔案和參�；颊哒\信檔案管理制度。
天津市勞動保障局李秋華副局長介紹，根據(jù)實施辦法，天津?qū)⒍c醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店誠信評價的主要內(nèi)容，根據(jù)評定結(jié)果，確定醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店和不同誠信等級，并按此進行監(jiān)督管理.
李秋華說，誠信等級低的列為醫(yī)療保險管理部門重點監(jiān)督檢查對象。同時實行一票否決，只要出現(xiàn)虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)及零售票據(jù)，不按規(guī)定時限擅自銷毀票據(jù)，未住院而虛報住院騙取醫(yī)療保險基金等10種騙保違規(guī)行為，一律視為不誠信，并立即取消醫(yī)保定點資格。
據(jù)了解，從2006年1月起，天津各醫(yī)保相關(guān)單位將全面進行誠信建設(shè)。2006年四季度，勞動保障部門進行誠信等級考核評定，評定結(jié)果將成為當年實施獎懲和2007年度實行誠信等級管理的依據(jù)。
違規(guī)行為成本提高 不誠信列入黑名單
醫(yī)療保險基金之所以成了“唐僧肉”，騙保者尤其是具體實施的個人幾乎受不到任何懲罰是重要原因之一。
據(jù)介紹，國務(wù)院公布城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革的決定到現(xiàn)在僅僅7年時間，醫(yī)保框架還在不斷變化，沒有成熟到立法階段，所以沒有明確的法律處罰依據(jù)。因此我國現(xiàn)行醫(yī)保制度法律效力層次低，對公眾、醫(yī)院約束力差，違規(guī)醫(yī)院、患者很難受到應(yīng)有懲處。
具體到天津，《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定》是以政府規(guī)范性文件形式下發(fā)，按規(guī)定，政府規(guī)范性文件不能設(shè)立罰則。所以一旦查出醫(yī)院違規(guī)，最嚴重的處罰也只能是取消其定點資格，停止支付醫(yī)藥費；對違規(guī)的個人就沒有任何辦法。天津市社�；鸸芾碇行慕榻B的情況，雖說按有關(guān)法律規(guī)定：“騙�！睌�(shù)額巨大的可以構(gòu)成詐騙罪，但一般患者騙取的醫(yī)保金額很小，根本達不到犯罪。
天津市社科院社科研究所汪潔副教授說，機會成本低就會助長投機行為。具體到騙保方面，如果醫(yī)院、患者通過違規(guī)手段獲取了不當?shù)美�，卻沒有受到懲罰，或懲罰很輕，他還會繼續(xù)做。
但隨著天津醫(yī)保誠信體系的啟動，這種讓監(jiān)管人員“看著著急無處下手”的情況將得到改變：一旦違規(guī)，不但醫(yī)院、藥店，騙保的具體實施人－－醫(yī)生、參保人員都將受到明確的懲處。
天津市勞動和社會保障局介紹，新的誠信體系將不誠信醫(yī)生和違規(guī)參�；颊呷考{入監(jiān)督處罰范圍。一方面，執(zhí)業(yè)醫(yī)師的守信情況由社保經(jīng)辦機構(gòu)記入信譽檔案，出現(xiàn)編造醫(yī)療文書或醫(yī)學(xué)證明、不核實患者身份、不按病情使用貴重藥品等行為即視為不誠信，嚴重違規(guī)或一般性違規(guī)2次以上的，列入“黑名單”管理，重點跟蹤監(jiān)察。違規(guī)積分達到設(shè)定分值時，視為不誠信醫(yī)生，1年內(nèi)不準為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)。
另一方面，被發(fā)現(xiàn)冒用他人參保證件看病購藥或?qū)⒈救俗C件借給他人使用、與執(zhí)業(yè)醫(yī)師共同采取報銷票據(jù)作假、處方作假等方式騙取醫(yī)療保險待遇等行為的參保人員，也將視為不誠信，列入“黑名單”管理，由社保經(jīng)辦機構(gòu)進行重點跟蹤監(jiān)控。除追回違規(guī)騙取的醫(yī)療保險基金外，參保個人視違規(guī)情節(jié)還可能受到停止半年到1年享受醫(yī)療保險待遇的處罰，并在媒體曝光。
能否杜絕醫(yī)保騙保行為發(fā)生？
天津一中心皮膚病醫(yī)院去年底被取消醫(yī)保定點資格后，半年時間就被迫關(guān)閉，在天津醫(yī)療界震動很大。
天津勞動保障等部門的人士表示，這是一個充滿希望的開始。他們分析，天津各醫(yī)保定點醫(yī)院年收入中約三分之一來自于醫(yī)�；颊�，被取消醫(yī)保定點資格的醫(yī)院門診、住院量都大幅度減少，損失慘重�，F(xiàn)在這種管理成為一種長效機制存在，醫(yī)院會主動衡量得失利弊。
有關(guān)專家表示，不可能指望一個還在探索階段的制度就能堵住醫(yī)保基金管理中的所有漏洞。不過，盡管天津醫(yī)保誠信體系只是一個框架性的制度，在具體實施時還將會有大量細節(jié)需要完善。但這一制度明確了醫(yī)保參與的各方主體，尤其是醫(yī)生、參保個人的獎懲辦法，以及舞弊的嚴重后果，肯定能在相當程度上遏止騙保行為的發(fā)生。
責任編輯：林彥婷
