醫(yī)保定點醫(yī)療機構將每年審定1次 有效期為3年
????青島新聞網(wǎng)11月6日訊 記者從市勞動保障局獲悉，為加強和規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構的管理，合理的控制醫(yī)療衛(wèi)生服務成本和提高醫(yī)療服務質量，更好地為參保人服務。近期，市勞動和社會保障局、市衛(wèi)生局聯(lián)合印發(fā)了《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構管理辦法》，《辦法》對申請門診定點醫(yī)療機構的條件及審定程序進行了規(guī)定，明確了門診定點醫(yī)療機構的服務職能，加大了對門診定點醫(yī)療機構的 ????醫(yī)保門診定點醫(yī)療機構每年審定一次 ????《辦法》規(guī)定，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準成立的衛(wèi)生醫(yī)療機構，以及經(jīng)軍隊主管部門批準并經(jīng)衛(wèi)生行政部門備案有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構，可以申請醫(yī)保門診定點資格，但要符合下列條件：一是取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，營利性醫(yī)療機構取得《營業(yè)執(zhí)照》、非營利性醫(yī)療機構取得《收費許可證》；二是應至少配備兩名專職醫(yī)師、一名護士，其中一名醫(yī)師應為中級以上職稱（主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師等），醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點必須在本醫(yī)療機構，且三名醫(yī)護人員不得兼職；三是正常經(jīng)營六個月以上，按規(guī)定配備使用國家基本藥物；四是遵守《中華人民共和國勞動合同法》等有關法律法規(guī)，依法按規(guī)定參加社會保險； ????五是遵守國家有關醫(yī)療衛(wèi)生服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；六是執(zhí)行國家和省、市物價管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策；七是執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關政策規(guī)定，建立健全與基本醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度；八是配備符合要求的有關設備，有微機管理系統(tǒng)和專職操作人員及財務結算人員，與勞動保障部門實行微機聯(lián)網(wǎng)，逐步達到符合遠程監(jiān)控相關要求。對符合上述條件申請定點的單位，市勞動保障部門將按照總量控制、布局合理的原則，擇優(yōu)定點。 ????符合條件的衛(wèi)生醫(yī)療機構應于每年七月的前十個工作日向市勞動和社會保障局提出申請，勞動保障行政部門將按照規(guī)定程序，自受理申請之日起六十日內審定申請人是否具備定點資格。對提供材料不齊全或者不真實的；取消醫(yī)保門診定點資格不滿一年的；有違法違規(guī)行為，正在接受調查處理的；停業(yè)或歇業(yè)的，勞動保障行政部門將不受理其定點申請。 ????凡被納入醫(yī)保門診定點醫(yī)療機構的，其定點資格有效期為三年，有效期屆滿前兩個月內，醫(yī)療機構應當向市勞動保障行政部門重新提出定點申請。逾期未申請的，視為自動終止定點資格。 ????加大對門診定點醫(yī)療機構的日常管理力度 ????對門診定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理。門診定點醫(yī)療機構與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利、義務和責任。服務協(xié)議期限為一年，任何一方違反服務協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，但須提前三個月通知對方。 ????明確門診定點醫(yī)療機構職責。一是為參保人員提供一般門診醫(yī)療服務，并按照基本醫(yī)療保險管理制度定期開展自查；二是對參保人員的醫(yī)療費用應單獨建賬，并按要求及時準確地向勞動保障部門提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關信息。三是嚴格執(zhí)行勞動保障部門的有關規(guī)定，在參保人員掛號、就診、結算醫(yī)療費用時核驗《勞動和社會保障卡》（以下簡稱《社?？ā罚獰o償為參保職工提供卡金查詢服務。四是嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務設施范圍及標準，為參保人員提供基本醫(yī)療服務，合理檢查、合理用藥、規(guī)范收費。五是要設置“醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“醫(yī)療保險意見箱”，公布醫(yī)療保險咨詢與投訴電話。 ????醫(yī)保門診定點單位名稱、地址、法定代表人（負責人）變更的，應當在變更后十五個工作日內到市勞動保障行政部門辦理變更相關手續(xù)。 ????規(guī)范醫(yī)?？ǖ乃⒖ǚ秶八⒖ㄒ?/strong> ????醫(yī)?？ㄖ挥兴⒖ㄏM：藥準字類藥品、中藥飲片；國家衛(wèi)生部、各省衛(wèi)生廳批準生產(chǎn)的消毒用品；一次性醫(yī)用材料、醫(yī)療器械以及推薦給家庭使用的理療產(chǎn)品；衛(wèi)食健字、國食健字類保健品。除此之外的其他用品不得刷醫(yī)保卡消費。 ????持卡人刷卡消費單筆金額三百元以上的，醫(yī)保門診定點應當要求參保人出示本人有效身份證件，并認真查驗、登記，登記資料保留一年。因未認真查驗、登記持卡人有效身份證件而造成丟卡人員卡金損失的，由違反規(guī)定的醫(yī)保門診定點承擔賠償?shù)扔嘘P責任。 ????醫(yī)保門診定點不得以退藥、撤銷等方式變相將卡內資金以現(xiàn)金形式支付給持卡人，也不得擅自留存正常的醫(yī)?？?。醫(yī)保門診定點一旦發(fā)現(xiàn)掛失卡、注銷卡和假卡，門診定點醫(yī)療機構有權予以沒收，登記在冊，并向持卡人出具勞動保障部門統(tǒng)一印制的收繳憑證，按規(guī)定的時間送交當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構。 ????稽查考核力度將進一步加大 ????為加強對門診定點醫(yī)療機構的誠信建設，市勞動和社會保障局將加大對定點醫(yī)藥機構的檢查考核力度，檢查采取日常網(wǎng)絡核查、定期現(xiàn)場核查、投訴舉報核查和年度相結合的辦法，重點對門診定點醫(yī)療機構醫(yī)藥技術人員勞動合同簽訂、社會保險繳納、醫(yī)護人員在職情況，遵守勞動保障和衛(wèi)生管理政策規(guī)定情況以及卡金交易情況實行網(wǎng)上稽核，將檢查考核情況納入誠信等級評價體系，將誠信等級與定點資格直接掛鉤。對醫(yī)保定點資格期間違規(guī)的，在重新申請醫(yī)保定點時，將酌情予以考慮不再將其納入醫(yī)保定點。 ????違規(guī)將取消定點資格 ????辦法規(guī)定，對違反基本醫(yī)療保險和醫(yī)藥管理有關規(guī)定的定點零售藥店勞動保障行政部門可以責令其限期改正、暫?；踞t(yī)療保險業(yè)務，直至取消定點資格。取消定點資格的零售藥店，一年內不得再確定為基本醫(yī)療保險定點零售藥店。另外，對提供虛假材料的，一經(jīng)查實，一年內不得申請醫(yī)保定點單位。 ????市勞動和社會保障局提醒廣大參保人，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)保門診定點醫(yī)療機構有違規(guī)行為的，請撥打民生熱線12333舉報。 ????本辦法自2009年12月1日開始施行。(記者 任俊峰) ????相關鏈接 ????一、醫(yī)保門診定點醫(yī)療機構違規(guī)行為處罰 ????醫(yī)保門診定點違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，有下列行為之一的，由市勞動保障行政部門依法責令其限期整改：營業(yè)期間醫(yī)護人員未持證掛牌上崗的；營業(yè)期間無醫(yī)師在崗達半小時以上的；《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》內容變更未及時上報的；少報、瞞報社會保險繳費人數(shù)和基數(shù)的；拒絕、阻撓、不配合醫(yī)療保險監(jiān)督稽核工作，拒不提供監(jiān)督稽核所需的相關材料的；其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。 ????醫(yī)保門診定點醫(yī)療機構違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，有下列行為之一的，市勞動保障行政部門依法暫停其基本醫(yī)療保險業(yè)務，限期整改：將生活用品等超范圍納入《社?？ā房ń鹣M，單筆金額不足三百元的；偽造醫(yī)療文書違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的；其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。 ????醫(yī)保門診定點醫(yī)療機構嚴重違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金，有下列行為之一的，由市勞動保障行政部門依法取消其醫(yī)保門診定點資格：將生活用品等超范圍納入《社?？ā房ń鹣M單筆金額三百元以上的；違反藥品管理規(guī)定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品的；違反藥品管理規(guī)定，搭車配藥、以藥易藥、以藥易物的；為未取得定點資格的醫(yī)療機構或零售藥店提供《社保卡》卡金交易的；其他嚴重違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。 ????二、申請醫(yī)保門診定點醫(yī)療機構的條件 ????㈠取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，營利性醫(yī)療機構取得《營業(yè)執(zhí)照》、非營利性醫(yī)療機構取得《收費許可證》； ????㈡專職（全日制用工，下同）醫(yī)師至少配備二名、護士至少配備一名，其中一名醫(yī)師應為中級以上職稱（主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師等），醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點必須在本醫(yī)療機構，且三名醫(yī)護人員不得兼職； ????㈢正常經(jīng)營六個月以上，按規(guī)定配備使用國家基本藥物； ????㈣遵守《中華人民共和國勞動合同法》等有關法律法規(guī)，依法按規(guī)定參加社會保險； ????㈤遵守國家有關醫(yī)療衛(wèi)生服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度； ????㈥執(zhí)行國家和省、市物價管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策； ????㈦執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關政策規(guī)定，建立健全與基本醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度； ????㈧配備符合要求的有關設備，有微機管理系統(tǒng)和專職操作人員及財務結算人員，與勞動保障部門實行微機聯(lián)網(wǎng)，逐步達到符合遠程監(jiān)控相關要求。 ????三、申請門診定點醫(yī)療機構需提報的材料 ????㈠《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構申請表》（以下簡稱《醫(yī)保門診定點申請表》）一式三份及電子文檔，《醫(yī)保門診定點申請表》可登陸“青島勞動保障網(wǎng)”下載； ????㈡《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本及復印件； ????㈢非營利性醫(yī)療機構提供《收費許可證》原件及復印件，營利性醫(yī)療機構提供《營業(yè)執(zhí)照》副本及復印件； ????㈣醫(yī)護人員的執(zhí)業(yè)證和職稱資格證原件及復印件； ????㈤社會保險登記證副本及復印件，專職醫(yī)護人員社?？◤陀〖?，聘用的退休人員身份證復印件、退休證原件及復印件； ????㈥市勞動保障行政部門根據(jù)具體情況要求提供的其他材料。 |
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