????核心提示:伊春空難過去近兩周,公眾急于知曉的事故原因還沒有公布。民航總局局長(zhǎng)李家祥在8月26日召開的全行業(yè)航空安全緊急電視電話會(huì)議上表示,從初步暴露的問題來看,這次事故的核心問題集中在人員資質(zhì)、飛行員的能力、特情的處理、安全鏈條的銜接等等環(huán)節(jié)。
????東北網(wǎng)9月4日?qǐng)?bào)道 伊春空難雖然已經(jīng)過去,可公眾急于知曉的事故具體原因還遲遲沒有公布。
????民航總局局長(zhǎng)李家祥在8月26日召開的全行業(yè)航空安全緊急電視電話會(huì)議上表示,從初步暴露的問題來看,這次事故的核心問題集中在人員資質(zhì)、飛行員的能力、特情的處理、安全鏈條的銜接等等環(huán)節(jié)?!安灰押幽虾娇盏氖鹿十?dāng)成故事,它是事故,不是故事?!?/p>
????我們希望通過相關(guān)真相的解析,警示各航空公司在追求經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)更注重安全管理,讓類似的悲劇不再發(fā)生。
????8月24日21時(shí),黑龍江伊春機(jī)場(chǎng)上空的天氣情況:地面風(fēng)1米/秒,能見度8公里,溫度13攝氏度,修正海壓1014百帕。
????21時(shí)08分的天氣實(shí)況:能見度2.8公里,輕霧,溫度13攝氏度,修正海壓1014百帕。
????此時(shí),從哈爾濱起飛的河南航空有限公司一架B-3130(EMB-190)飛機(jī)正在飛往伊春的途中。
????21時(shí)20分飛機(jī)由哈爾濱區(qū)域管制中心移交給伊春塔臺(tái)管制室。
????伊春塔臺(tái)管制員與機(jī)組確認(rèn)預(yù)計(jì)落地時(shí)間是21時(shí)40分。21時(shí)38分管制員向飛機(jī)發(fā)出落地許可,機(jī)組復(fù)述“正確”,但時(shí)間到了21時(shí)40分管制員仍未接到機(jī)組落地的消息,隨后飛機(jī)與塔臺(tái)失去聯(lián)系。
????21時(shí)40分左右該架飛機(jī)在黑龍江省伊春市墜毀,飛機(jī)上96人,42人遇難,54人受傷。
????和國(guó)務(wù)院調(diào)查組關(guān)心的問題一樣,公眾迫切希望知道這場(chǎng)打破了民航系統(tǒng)保持2102萬(wàn)小時(shí)安全紀(jì)錄的空難是天災(zāi)還是人禍,《中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)》記者在跟蹤調(diào)查中遺憾的發(fā)現(xiàn):這基本是一場(chǎng)由低級(jí)錯(cuò)誤引發(fā)的悲劇。
????不見起始燈就開始降落
????8月26日,民航系統(tǒng)內(nèi)部緊急召開了全行業(yè)航空安全緊急電視電話會(huì)議,民航總局局長(zhǎng)李家祥、副局長(zhǎng)夏興華、王昌順等多位高層與會(huì)。
????一位不愿透露姓名的民航系統(tǒng)內(nèi)部人士向記者透露,會(huì)上,民航總局多位領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為,這次事故初步暴露出來的直接原因是機(jī)長(zhǎng)技術(shù)不過硬,但具體的飛行操作、人機(jī)處置等都需要進(jìn)一步的調(diào)查,就目前已經(jīng)反映出來的情況看,“這次事故是不應(yīng)該發(fā)生的”。
????民航總局局長(zhǎng)李家祥在會(huì)上透露,從事故現(xiàn)場(chǎng)來看,可以初步排除空防方面、人為的爆炸、破壞等原因。從目前查排記錄來看,飛機(jī)在空中飛行狀態(tài),機(jī)務(wù)狀態(tài)沒有太大異常,而從“墜毀的地點(diǎn)來看,初步可以說是犯了一個(gè)非常低級(jí)的錯(cuò)誤”。
????李家祥在會(huì)上表示,這架飛機(jī)墜毀的地點(diǎn)是在跑道東頭的1200米左右,根據(jù)飛機(jī)失事的地點(diǎn)順延它的航跡來看,在墜毀的前方1000多米處飛機(jī)就開始擦樹梢,飛行的高度是偏低的,那么距離跑道1200米的時(shí)候就已經(jīng)開始落地了,這時(shí)離跑道前方起始燈和跑道邊燈都還有一定的距離,也就是說,失事飛機(jī)在夜航落地時(shí)前方還沒有通過起始燈,也沒有進(jìn)入機(jī)場(chǎng)的邊燈范圍。
????“夜航落地最起碼要看到起始燈,否則就落到機(jī)場(chǎng)外面去了,機(jī)場(chǎng)前面有幾排燈,非常的明亮非常的耀眼,都沒看到起始燈就開始落地顯然違規(guī)。跑道兩側(cè)也有邊燈,這就是告訴機(jī)組,要落在機(jī)場(chǎng)的中心,不能出了這個(gè)范圍?!崩罴蚁榉Q,“出事飛機(jī)還沒有到達(dá)起始燈也沒有到邊燈,就開始落地了。從當(dāng)時(shí)落地的速度看,大約在220公里/小時(shí)的速度,粗略計(jì)算,大約再有22秒飛機(jī)就進(jìn)入跑道了。也就是說,飛行員在落地的時(shí)候,起碼的標(biāo)準(zhǔn)、起碼的規(guī)章、起碼的判斷都沒有做到?!?/p>
????最后關(guān)頭遭遇信息盲區(qū)?
????伊春林都機(jī)場(chǎng)位于小興安嶺林中,地處山谷交匯漫灘處。伊春的森林覆被率達(dá)82%,三面環(huán)山的林都機(jī)場(chǎng)進(jìn)入夏末秋初之時(shí),晨間傍晚濕度大、多霧成為了不可避免的氣候特征。在專業(yè)航空界人士看來這都屬于“凈空條件不好”。事發(fā)當(dāng)晚9時(shí)許,伊春市相對(duì)濕度為98%,濕度如此之高的森林城市,夜間出現(xiàn)大霧并不罕見。就在事發(fā)后第二天凌晨5時(shí),在墜毀現(xiàn)場(chǎng)參與救援的工作人員還處于一片大霧中,能見度甚至不足200米,而EMB190飛機(jī)允許降落的能見度是300米。
????根據(jù)本報(bào)記者手中掌握的一份民航系統(tǒng)資料分析,當(dāng)晚21時(shí),“黑龍江伊春機(jī)場(chǎng)能見度8公里”,21時(shí)08分,“能見度2.8公里,輕霧”,但到了22時(shí),“能見度實(shí)況1公里”,從21時(shí)08分到22時(shí),氣象條件急劇變化。
????一位資深飛行員向記者表示,8公里和2.8公里的能見度都屬于飛行氣象里的“沒有重要的天氣現(xiàn)象”,沒有諸如雷電大風(fēng)等特殊氣象狀況飛機(jī)是可以降落的。但關(guān)鍵的問題是,在氣候急劇變化期間,飛行員必須根據(jù)實(shí)際情況作出相應(yīng)的處理對(duì)策,而從目前記者掌握的資料來看,在飛機(jī)出事的從“2.8公里”的能見度到“1公里”的能見度變化期間,飛行員似乎并沒有對(duì)地面塔臺(tái)的監(jiān)控和傳遞信息作出有效的反應(yīng)。
????民航8月26日緊急電視電話會(huì)議上還透露,從伊春空難現(xiàn)場(chǎng)勘察的情況看,當(dāng)時(shí)氣象條件已經(jīng)不符合飛行降落標(biāo)準(zhǔn)了。24日21點(diǎn)后,伊春機(jī)場(chǎng)天氣條件是不斷變化的,到21點(diǎn)13分伊春機(jī)場(chǎng)發(fā)布天氣預(yù)報(bào)已經(jīng)不符合降落標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)時(shí)天氣能見度低于EMB190飛機(jī)允許降落能見度的300米,飛機(jī)已經(jīng)不適合降落,而且預(yù)報(bào)有輕霧。
????“這些細(xì)節(jié)為何沒有及時(shí)傳遞給飛行員?為何沒有及時(shí)傳遞到飛機(jī)上?”李家祥在會(huì)上這樣責(zé)問。
????多位飛行員向記者表示,這里邊存在一個(gè)機(jī)場(chǎng)塔臺(tái)管理的問題。如果這些信息傳到飛機(jī)上,飛行員就會(huì)明白當(dāng)時(shí)機(jī)場(chǎng)是否具備降落條件,進(jìn)而就會(huì)進(jìn)一步采取措施。
????“即使這個(gè)信息沒有傳給飛行員,但飛行員看不清跑道仍然降落,這就是違章。這次河南航空公司從初步掌握的情況來看,飛行、機(jī)務(wù)和簽派都出現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)。”李家祥在會(huì)上表示。
????李家祥在民航緊急電視電話會(huì)議上還透露,一直到21點(diǎn)56分,河南航空公司簽派員還利用系統(tǒng)發(fā)送報(bào)文屢次催回這架飛機(jī),但那時(shí)飛機(jī)已經(jīng)墜毀了。在民航安全中,飛行、機(jī)務(wù)和運(yùn)行簽派這3支隊(duì)伍非常重要。運(yùn)行簽派對(duì)于飛行安全是一個(gè)中樞指揮調(diào)度,包括細(xì)節(jié)傳遞和把關(guān)。運(yùn)行控制,最重要的是控制風(fēng)險(xiǎn)。而伊春機(jī)場(chǎng)航班量不大,當(dāng)日就只有這架飛機(jī),塔臺(tái)全部的關(guān)注點(diǎn)都應(yīng)該集中在這架飛機(jī)上。
????“這次事故中初步查明空管沒有大的問題,但是飛機(jī)在距跑道1200米處降落,2000多米處發(fā)生擦樹梢,空管人員要是及時(shí)提醒,目引目送,按工作要求,塔臺(tái)工作人員如果觀察細(xì)致是能看出來的?!崩罴蚁楸硎?。
????機(jī)長(zhǎng)資質(zhì)不實(shí)?
????在民航緊急電視電話會(huì)議上,民航總局的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)伊春空難的機(jī)長(zhǎng)能力提出了質(zhì)疑。
????失事飛機(jī)機(jī)長(zhǎng)齊全軍,40歲,總飛行時(shí)間4250小時(shí),為軍轉(zhuǎn)民飛行員,持有的是航線運(yùn)輸駕駛執(zhí)照,1990年8月入空軍航校,1992年10月開始飛行,大學(xué)本科學(xué)歷,所飛的機(jī)型有殲6、K44,運(yùn)7-100,737-300,737-900,EMB190,2009年3月16日,進(jìn)行EMB190飛機(jī)改裝,2009年3月23日在本場(chǎng)訓(xùn)練,2009年4月7日進(jìn)行EMB190機(jī)長(zhǎng)航線檢查,EMB190總飛行時(shí)間1413.13小時(shí)。
????民航總局的一位領(lǐng)導(dǎo)在事發(fā)后從深航了解到,齊全軍原來在部隊(duì)開小飛機(jī),33歲轉(zhuǎn)業(yè),然后進(jìn)入了民航飛機(jī)的改裝人員隊(duì)伍,曾經(jīng)被認(rèn)為達(dá)到了波音737機(jī)長(zhǎng)的標(biāo)準(zhǔn),但是深航?jīng)]有給他波音737機(jī)長(zhǎng)的資質(zhì),最后給了E190機(jī)長(zhǎng)的資質(zhì)。“這是不是存在著資質(zhì)經(jīng)歷把關(guān)不嚴(yán)的問題,民航總局還在進(jìn)一步調(diào)查中?!?/p>
????而據(jù)深航一位不愿透露姓名的飛行員證實(shí),齊全軍確實(shí)曾經(jīng)參加過深航總部機(jī)長(zhǎng)考試,過沒過不是很清楚,但是總部是沒有給他頒發(fā)機(jī)長(zhǎng)批文,“但蹊蹺的是,總部沒有通過,但為什么到了鯤鵬航空就給通過了呢?”
????從2009年4月7日飛行EMB190到出事前,齊全軍飛EMB190也就一年多點(diǎn)兒,機(jī)長(zhǎng)“經(jīng)驗(yàn)不足、素質(zhì)不過硬”是民航總局高層認(rèn)為可能造成飛機(jī)失事的原因之一。
????外界多不知曉,航空公司飛行員資歷造假,是這幾年民航總局在民航系統(tǒng)內(nèi)部檢查中多次發(fā)現(xiàn)的問題之一,但遺憾的是,這個(gè)問題一直沒有得到足夠的重視。
????記者了解到,2008~2009年,民航系統(tǒng)曾在全行業(yè)對(duì)飛行員的資質(zhì)和飛行安全的經(jīng)歷進(jìn)行了全面檢查。據(jù)一位民航系統(tǒng)人士透露,當(dāng)時(shí)查出來飛行資歷不實(shí)的飛行員將近200人,但這個(gè)檢查結(jié)果沒有向全行業(yè)通報(bào)。
????有意思的是,在被查出的這200多人中,深航就占103人?!斑@些人要么是假造經(jīng)歷,要么是虛填經(jīng)歷,都屬于偽造資質(zhì)”。
????據(jù)上述飛行員透露,因?yàn)?008年牛奶行業(yè)出現(xiàn)三聚氰胺事件,當(dāng)時(shí)民航總局李家祥局長(zhǎng)就在內(nèi)部會(huì)議上把這次檢查出來的飛行經(jīng)歷造假事件稱作是“民航系統(tǒng)的三聚氰胺事件”。8月26日的民航電視電話會(huì)議上,李家祥又提到這件事,并再次強(qiáng)調(diào)飛行員的假經(jīng)歷假資歷,包括其他人員的假經(jīng)歷假資質(zhì)實(shí)質(zhì)上就是民航的三聚氰胺?!斑@些資質(zhì)不實(shí)、資質(zhì)不符合要求的人員,就是民航安全的定時(shí)炸彈。應(yīng)該說,民航系統(tǒng)那一次在飛行人員中進(jìn)行清查的經(jīng)歷資質(zhì),工作是實(shí)的,但是我們不能說就全部清理干凈了,全部檢查到位了?!?/p>
????而民航系統(tǒng)當(dāng)年檢查飛行經(jīng)歷的起因就是某家航空公司一個(gè)飛行員反復(fù)跳槽。據(jù)上述人士透露,這個(gè)飛行員曾經(jīng)跳了5個(gè)單位,在一次執(zhí)飛中飛機(jī)快要落地的時(shí)候發(fā)生了嚴(yán)重擦尾翼事件。這個(gè)事件發(fā)生后,民航有關(guān)部門開始查這個(gè)飛行員的經(jīng)歷,發(fā)現(xiàn)這個(gè)飛行員跳了5個(gè)單位。為什么反復(fù)跳5個(gè)單位?有關(guān)部門的結(jié)論是這個(gè)飛行員可能是為了積累自己的經(jīng)歷,調(diào)一個(gè)單位換點(diǎn)資料,來回的倒、來回的換,就把自己換成了一個(gè)合格的飛行員。
????李家祥在會(huì)上表示,偽造資質(zhì)的問題雖然從表面看主要在深航,但其他航空公司不同程度的也有,包括三大航。
????這次空難也徹底讓深航存在的問題暴露出來。
????而據(jù)另一位熟悉深航的航空公司人士透露,2005年,深航從全國(guó)招聘了100多名飛行員,并把他們送到美國(guó)、瑞士、新加坡進(jìn)行飛行學(xué)習(xí),這些人大都在2007年左右回國(guó),陸續(xù)開始在國(guó)內(nèi)飛。這次空難遇難的副駕駛朱建洲,就是被深航于2005年12月送入瑞士航空訓(xùn)練中心學(xué)習(xí),而后取得商用駕駛執(zhí)照的,所飛的機(jī)型包括K28-181、K44-180、C90A-ERJ200/ ERJ190,2009年7月才開始進(jìn)行ERJ190飛機(jī)改裝的,ERJ190飛行總時(shí)間809小時(shí)。
????“因?yàn)檫@幾年的快速發(fā)展,深航缺大量飛行員,可能會(huì)存在飛行員上大飛機(jī)資質(zhì)不夠,就上小飛機(jī),再不行上通航飛螺旋槳飛機(jī)的現(xiàn)象?!睂?duì)此,李家祥在民航內(nèi)部會(huì)議上表示,失事飛機(jī)的飛行員是不是因?yàn)樯鲜鲈虿派狭薊190,民航總局還正在細(xì)查中,但至少目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有這個(gè)嫌疑。
????而國(guó)航董事長(zhǎng)孔棟8月30日在香港舉行的國(guó)航業(yè)績(jī)說明會(huì)上也曾表示,深航原實(shí)際控制人李澤源在控制深航的時(shí)候,發(fā)展過快,“安全基礎(chǔ)做得不好”。他同時(shí)還稱,雖然國(guó)航通過深圳航空間接控股伊春空難的肇事航空公司河南航空,但“深航作為一個(gè)獨(dú)立運(yùn)營(yíng)實(shí)體,要負(fù)全部責(zé)任”。
????而記者了解到,這次失事的E190飛機(jī),是小飛機(jī)制造巨頭巴西航空工業(yè)公司生產(chǎn)的,在全民航系統(tǒng)有33架,主要是在河南航空和海航下屬的天津航空,據(jù)深航有關(guān)人士透露,深航的E190飛機(jī)就只有5架,全部在鯤鵬航空,其余的全部在海航。天津航空也曾發(fā)生過E190飛機(jī)沖出跑道的事情,最后還是人工將沖出跑道的飛機(jī)給拉回來的,但當(dāng)時(shí)沒有發(fā)生人員傷亡事故。
????事實(shí)上,近幾年民航系統(tǒng)機(jī)型的轉(zhuǎn)換比較快,波音、空客不斷制造新的飛機(jī),其他飛機(jī)制造公司也不斷制造新型號(hào)的飛機(jī),各個(gè)航空公司也在不斷的改裝,這些對(duì)航空公司的飛行員訓(xùn)練要求都特別高。
????是否適合夜航?
????公眾很少知道,民航系統(tǒng)近年來發(fā)生的多起未曾向外界公布的嚴(yán)重飛行事故癥候,可以說都是違章違規(guī)作業(yè)所致。
????根據(jù)記者獲取的一份民航系統(tǒng)內(nèi)部資料顯示,從2007年南航的“6·18”鄭州機(jī)場(chǎng)掛樹梢事件,到2008年廈航“4·30”在大連機(jī)場(chǎng)飛行沖突的事件,再到2009年深航“3·16”黃山機(jī)場(chǎng)跑道外滑跑復(fù)飛事件,都是嚴(yán)重違章操作造成的。今年1~7月份民航系統(tǒng)全行業(yè)共發(fā)生事故癥候103起,其中人為事故癥候占到17起,多是違章違規(guī)作業(yè)所致。
????而包括這次伊春空難,據(jù)8月26日民航系統(tǒng)召開的緊急電視電話會(huì)議上,民航有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)初步分析該起事故也可能存在違章的現(xiàn)象。
????據(jù)知情人士透露,當(dāng)時(shí)民航中南局曾經(jīng)向河南航空下發(fā)飛伊春的機(jī)場(chǎng)要對(duì)機(jī)長(zhǎng)進(jìn)行帶飛,因?yàn)槭嘛w機(jī)機(jī)長(zhǎng)齊全軍是第一次飛伊春,沒人帶飛,這嚴(yán)重違反了中南局對(duì)其提出的監(jiān)管要求,現(xiàn)在初步查到中南局對(duì)河南航空下發(fā)過這個(gè)文件,有文字記錄。
????實(shí)際上,發(fā)生空難的VD8387航班是河南航空公司在今年8月10日才開通的,也是第七次由哈爾濱飛伊春。黑龍江省目前擁有包括哈爾濱、齊齊哈爾、牡丹江、佳木斯、黑河、漠河、伊春、大慶、雞西共9個(gè)機(jī)場(chǎng)。河南航空在黑龍江省內(nèi)只有一架飛機(jī),在開通伊春航班后,每天要飛10個(gè)航班。在不晚點(diǎn)的情況下,要從早8點(diǎn)一直飛到晚上11點(diǎn)才能回到哈爾濱機(jī)場(chǎng)。而在開通伊春航班前,飛機(jī)在20點(diǎn)10分降落后,就可以做檢查、保養(yǎng)、維修了。失事當(dāng)天,VD8387也是機(jī)長(zhǎng)齊全軍執(zhí)飛的第5個(gè)航班,也是第一次飛伊春。
????據(jù)深航一位飛行員透露,南航曾于去年8月27日發(fā)布過一份《關(guān)于伊春林都機(jī)場(chǎng)運(yùn)行安全措施》通告,其中有“機(jī)場(chǎng)地處山谷交會(huì)漫灘處、9月1日以后伊春機(jī)場(chǎng)原則上不飛夜航”等內(nèi)容。
????據(jù)了解,伊春林都機(jī)場(chǎng)是黑龍江開通的第七個(gè)機(jī)場(chǎng),飛行區(qū)技術(shù)等級(jí)為4C級(jí),可起降A(chǔ)320系列、B737系列以下機(jī)型。伊春林都機(jī)場(chǎng)屬新建機(jī)場(chǎng),機(jī)場(chǎng)地處山谷交會(huì)漫灘處。因此夜航條件比較復(fù)雜。南航黑龍江分公司運(yùn)行安全技術(shù)部2009年8月27日印發(fā)的“關(guān)于伊春林都機(jī)場(chǎng)運(yùn)行安全措施”文件就明確指出,“9月1日以后伊春機(jī)場(chǎng)原則上不飛夜航”。
????對(duì)此,深航上述飛行員質(zhì)疑:“為什么南航能發(fā)現(xiàn)不能夜航而深航就不能發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題呢?”