國家安監(jiān)總局今日在其官方網(wǎng)站發(fā)布河南航空有限公司黑龍江伊春“8·24”特別重大飛機墜毀事故調(diào)查報告。報告認定此次事故是一起責任事故。

　　2010年8月24日21時38分，河南航空有限公司E190機型B3130號飛機執(zhí)行哈爾濱至伊春VD8387定期客運航班任務時，在黑龍江省伊春市林都機場進近著陸過程中失事，造成機上44人死亡、52人受傷，直接經(jīng)濟損失30891萬元。

　　報告指出，此次事故

　　一是機長違反河南航空《飛行運行總手冊》的有關規(guī)定，在低于公司最低運行標準(根據(jù)河南航空有關規(guī)定，機長首次執(zhí)行伊春機場飛行任務時能見度最低標準為3600米，事發(fā)前伊春機場管制員向飛行機組通報的能見度為2800米)的情況下，仍然實施進近。

　　二是飛行機組違反民航局《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規(guī)則》的有關規(guī)定，在飛機進入輻射霧，未看見機場跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下，仍然穿越最低下降高度實施著陸。

　　三是飛行機組在飛機撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提示，且未看見機場跑道的情況下，仍未采取復飛措施，繼續(xù)盲目實施著陸，導致飛機撞地。

　　報告還披露了事故的間接原因，具體如下：

　　一是河南航空安全管理薄弱

　　(1)飛行技術管理問題突出。河南航空部分飛行員存在飛行中隨意性大、執(zhí)行公司運行手冊不嚴格等突出問題。根據(jù)河南航空飛行技術管理記錄，機長齊全軍飛行超限事件數(shù)量大、種類多、時間跨度大，特別是與進近著陸相關的進近坡度大、偏離或低于下滑道、下降率大、著陸目測偏差較大等超限事件頻繁出現(xiàn)。河南航空對機長齊全軍長期存在的操縱技術粗糙、進近著陸不穩(wěn)定等問題失察。

　　(2)飛行機組調(diào)配不合理，成員之間協(xié)調(diào)配合不好。飛行機組為首次執(zhí)行伊春機場飛行任務，增加了安全風險；成員之間交流不暢，沒有起到相互提醒驗證、減少人為差錯的作用。

　　(3)對乘務員的應急培訓不符合民航局的相關規(guī)定和河南航空訓練大綱的要求。負責河南航空乘務員應急培訓的深圳航空乘務員培訓中心沒有E190機型艙門訓練器和翼上出口艙門訓練器，乘務員實際操作訓練在E190機型飛機上進行，且部分乘務員沒有進行開啟艙門的實際操作訓練。河南航空采用替代方式進行乘務員應急培訓，沒有修改訓練大綱并向民航河南監(jiān)管局申報，違反了民航局《客艙訓練設備和設施標準》和《關于合格證持有人使用非所屬訓練機構乘務員訓練有關問題》等相關規(guī)定，影響了乘務員應急訓練質(zhì)量，難以保障乘務員的應急處置能力。

　　二是深圳航空對河南航空投入不足、管理不力

　　(1)2006年7月至2010年4月，匯潤投資控股深圳航空期間，深圳航空對河南航空安全運行所需的資金和技術支持不夠，注冊資本一直未到位，且頻繁調(diào)動河南航空經(jīng)營班子，影響了員工隊伍穩(wěn)定和安全、質(zhì)量管理。

　　(2)2010年5月國航股份控股深圳航空后，深圳航空新的領導班子雖意識到河南航空安全管理存在問題的嚴重性，專門進行了安全督導，但未能在短時間內(nèi)有效解決河南航空安全管理方面存在的諸多問題。

　　三是有關民航管理機構監(jiān)管不到位

　　(1)民航河南監(jiān)管局違反民航中南地區(qū)管理局相關規(guī)定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可的情況下，審定同意該航線的運行許可，不了解、不掌握該航線的具體運行情況；對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術管理薄弱等問題督促解決不到位。

　　(2)民航中南地區(qū)管理局對河南航空主運行基地變更補充運行合格審定把關不嚴，未發(fā)現(xiàn)客艙機組配備不符合《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規(guī)則》相關規(guī)定，缺少1名乘務員的問題；對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術管理薄弱等問題督促解決不到位。

　　(3)民航東北地區(qū)管理局在審批河南航空哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可時，批復電報落款日期在前、領導簽發(fā)日期在后，且未按規(guī)定告知民航黑龍江監(jiān)管局等相關民航管理機構，向河南航空頒發(fā)哈爾濱至伊春《國內(nèi)航線經(jīng)營許可登記證》程序不規(guī)范。

　　四是民航中南地區(qū)空中交通管理局安全管理存在漏洞

　　2009年7月27日，民航中南地區(qū)空中交通管理局(以下簡稱中南空管局)氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)管理員誤將伊春機場特殊天氣報告的地址碼ZYLD設置為ZYID,致使機場特殊天氣報告無法進入中南空管局航空氣象數(shù)據(jù)庫。雖然事發(fā)前伊春機場管制員已向飛行機組通報了當時機場的天氣實況，但是河南航空不能通過中南空管局航空氣象內(nèi)部網(wǎng)站獲取伊春機場特殊天氣報告，導致河南航空運行控制中心無法按照職責對飛行機組進行必要的提醒和建議。

　　鑒于上述原因，報告對“事故性質(zhì)”作出如下論斷：經(jīng)調(diào)查認定，河南航空有限公司黑龍江伊春“8·24”特別重大飛機墜毀事故是一起責任事故。